Author: RePack by Diakov
Last saved by: Екатерина Соловьева
Company: diakov.net

АКТ СДАЧИ-ПРИЕМКИ УСЛУГ ПО
ДОГОВОРУ О БЕЗВОЗМЕДНОМ ОКАЗАНИИ УСЛУГ №_____________

г. Москва			                                                           «____»___________20___  г.
 
Частное учреждение здравоохранения «Марфо-Мариинский медицинский центр «Милосердие» (лицензия на право осуществления медицинской деятельности  №  ЛО041-01137-77/00368164 от 21 ноября 2019 г.), именуемое в дальнейшем «Учреждение», в лице директора Коваленок О.В., действующей на основании Устава, с одной стороны, и гражданин (ка) РФ родитель или законный представитель пациента, ________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________, 

именуемый  (-мая)   в   дальнейшем   «Представитель   пациента»,   действующий   на   

основании ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________, с другой стороны, вместе – «Стороны», составили настоящий акт о нижеследующем:

Учреждением оказаны на безвозмездной основе медицинские и иные услуги, а именно: консультация врача-невролога, врача-педиатра, консультация инструктора-методиста ЛФК, ребенку:

Ф.И.О._____________________________________________________________________________

дата рождения _________________________.
	
Представитель пациента претензий по объему и качеству услуг не имеет.
	Настоящий акт составлен в двух идентичных экземплярах, по одному для каждой из Сторон.

Учреждение:                                              Представитель пациента:

Частное учреждение здравоохранения
«Марфо-Мариинский медицинский  центр «Милосердие»

ФИО___________________________________

______________________________________

_______________________________________

Директор |

___________________/ Коваленок О.В./
             ^Подпись

___________________  /________________________/               ^Подпись                                                 ^Расшифровка ^подписи